“三险合一”表格汇编（工伤）
发布时间：2019-01-23 17:08:42
北京市职工工伤信息变更表(工表一－1) | |||||
| 组织机构代码： 单位名称（章）： | |||||
| 公民身份号码 | 姓名 | 变更原因 | |||
| 变更项目 | 原登记内容 | 现登记内容 | |||
| 工伤类型 | |||||
| 工伤类型标识 | |||||
| 发生工伤或确定职业病时间 | |||||
| 受伤前十二个月平均月缴费工资 | |||||
| 事故类别 | |||||
| 认定部位或职业病名称 | |||||
| 认定申请人与工伤人员关系 | |||||
| 工伤认定申请日期 | |||||
| 工伤认定时间 | |||||
| 工伤证号 | |||||
| 个人选择工伤医疗机构一 | |||||
| 个人选择工伤医疗机构二 | |||||
| 工伤认定结论通知书编号 | |||||
| 伤残程度鉴定结论表号 | |||||
| 伤残程度鉴定时间 | |||||
| 伤残程度鉴定等级 | |||||
| 护理依赖程度鉴定时间 | |||||
| 护理依赖程度鉴定级别 | |||||
| 交通事故第三责任方赔偿金额 | |||||
| 综合伤残程度鉴定时间 | |||||
| 综合伤残程度鉴定等级 | |||||
| 综合护理依赖程度鉴定时间 | |||||
| 综合护理依赖程度鉴定等级 | |||||
| 单位负责人： 填报人： 联系电话： | 填报日期： 年 月 日 | ||||
| 说明：1.变更原因：（1）一至四级复查伤残等级变更（2）五至十级旧伤复发伤残等级变更（3）再次因工致残; | |||||
| 2.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。 | |||||
北京市工伤职工供养亲属信息变更表(工表一－2) | |||||
| 组织机构代码： 单位名称（章）： | |||||
| 工伤职工 | 公民身份号码 | 姓名 | |||
| 供养亲属 | 公民身份号码 | 姓名 | |||
| 变更项目 | 原登记内容 | 现登记内容 | |||
| 姓名 | |||||
| 公民身份号码 | |||||
| 性别 | |||||
| 出生日期 | |||||
| 供养关系 | |||||
| 供养条件终止日期 | |||||
| 联系电话 | |||||
| 邮政编码 | |||||
| 现居住地址 | |||||
| 备注 | |||||
| 单位负责人： 填报人： 联系电话： | 填报日期： 年 月 日 | ||||
| 说明：1.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。 | |||||
北京市工伤保险基金支付月报表（工表二） | |||||||||||
| 报表日期： 年 月 | |||||||||||
| 组织机构代码： | 单位名称（章）： | 单位：个、人、元（保留两位小数） | |||||||||
| 项 目 | 甲 | 人数 | 金额 | 项 目 | 甲 | 人次 | 金额 | ||||
| 本 月 | 累 计 | 本 月 | 累 计 | ||||||||
| 支付单位个数 | 1 | 合 计 | 8=9+11+12+13+14+15 | ||||||||
| 小 计 | 2=3+4+5+6 | 伤残津贴 | 9 | ||||||||
| 一 至 四 级 | 3 | 其中 | 补养老金差额 | 10 | |||||||
| 五 至 六 级 | 4 | 一次性伤残补助金 | 11 | ||||||||
| 七 至 十 级 | 护理费 | 12 | |||||||||
| 因 工 死 亡 | 6 | 丧葬补助金 | 13 | ||||||||
| 其中 | 直接死亡 | 7 | 一次性工亡补助金 | 14 | |||||||
| 供养亲属抚恤金 | 15 | ||||||||||
| 单位负责人： | 填报人： | 联系电话： | 填报日期： | 年 月 日 | |||||||
| 填表说明：1、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份； | |||||||||||
| 2、各项工伤保险待遇金额：指达到致残等级人员须经社保经（代）办机构核准的各项待遇； | |||||||||||
| 3、平衡关系：2=3+4+5+6，8=9+11+12+13+14+15，8=2+15(人数和人次除外）； | |||||||||||
| 4、1栏的人数填报支付单位个数。 | |||||||||||
北京市工伤保险基金支付月报汇总表（工表三） | |||||||||||
| 报表日期： 年 月 | |||||||||||
| 社保经（代）办机构名称（章）： | 单位：个、人、元（保留两位小数） | ||||||||||
| 项 目 | 甲 | 人数 | 金额 | 项 目 | 甲 | 人次 | 金额 | ||||
| 本 月 | 累 计 | 本 月 | 累 计 | ||||||||
| 支付单位个数 | 1 | 合 计 | 8=9+11+12+13+14+15 | ||||||||
| 小 计 | 2=3+4+5+6 | 伤残津贴 | 9 | ||||||||
| 一 至 四 级 | 3 | 其中 | 补养老金差额 | 10 | |||||||
| 五 至 六 级 | 4 | 一次性伤残补助金 | 11 | ||||||||
| 七 至 十 级 | 5 | 护理费 | 12 | ||||||||
| 因 工 死 亡 | 6 | 丧葬补助金 | 13 | ||||||||
| 其中 | 直接死亡 | 7 | 一次性工亡补助金 | 14 | |||||||
| 供养亲属抚恤金 | 15 | ||||||||||
| 单位负责人： | 填报人： | 联系电话： | 填报日期： | 年 月 日 | |||||||
| 填表说明：1、此表是本月所有《北京市工伤保险基金支付月报表》的汇总； | |||||||||||
| 2、平衡关系：2=3+4+5+6，8=9+11+12+13+14+15，8=2+15(人数和人次除外）； | |||||||||||
| 3、1栏的人数填报支付单位个数。 | |||||||||||
北京市工伤职工登记表（工表一） | |||||||||
| 组织机构代码： 单位名称（公章）： | |||||||||
| 电脑序号 | 姓名 | 性别 | 公民身份号码 | ||||||
| 民族 | 出生日期 | 参加工作时间 | 居住或通讯地址 | ||||||
| 用工形式 | 工种 | 发生工伤或确定职业病时间 | 交通事故第三责任方赔偿金额 | 伤残程度鉴定时间 | |||||
| 缴费人员类别 | 工伤类型 | 工伤类型标识 | 认定部位或职业病名称 | 伤残程度鉴定时间 | |||||
| 工伤认定时间 | 工伤证号 | 个人选择工伤医疗机构一 | 个人选择工伤医疗机构二 | 护理依赖程度鉴定时间 | |||||
| 认定申请人与工伤人员关系 | 工伤认定申请日期 | 工伤认定结论通知书编号 | 伤残程度鉴定结论表号 | 护理依赖程度鉴定级别 | |||||
| 伤害经过 | 事故类别 | 受伤前十二个月平均月缴费工资 | 退休金 | ||||||
| 供养亲属基本情况 | |||||||||
| 姓名 | 公民身份号码 | 性别 | 出生日期 | 供养关系 | 联系电话 | 邮政编码 | 现居住地址 | 备注 | |
| 单位负责人： 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 | |||||||||
| 说明：1、工伤类型：（1）因公致残；（2）因公死亡；（3）职业病； | |||||||||
| 2、工伤类型标识：（1）伤残军人旧伤复发；（2）无业人员职业病；（3）退休人员职业病；（4）退休伤残军人旧伤复发；（5）陈旧性工伤；（6）无； | |||||||||
| 3、交通事故第三责任方赔偿金额；如果事故类别为交通事故需填此栏； | |||||||||
| 4、发生工伤或确定职业病时间：如果是因公死亡，填写死亡时间； | |||||||||
| 5、其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写； | |||||||||
| 6、退休金：如果工伤人员为已退休的1－4级新增人员需填写此栏； | |||||||||
| 7、认定申请人与工伤人员关系：选择“劳动关系”、“本人”、“工会”、“亲属”； | |||||||||
| 8、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。 | |||||||||